فرم شکایت از داروخانه های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان

مدیریت نظارت بر دارو و مواد مخدر استان هرمزگان

لطفا از مرورگر Internet Explorer استفاده نمایید

در صورت استفاده از مرورگر های دیگر نرم افزار Flash player (ورژن 9.028 به بالا ) نصب نمایید .

1 . نام داروخانه :

*

2 . آدرس داروخانه :

*

3 . تاریخ مراجعه :

4 . ساعت مراجعه شاکی :

*

5 . موضوع شکایت :

*

6 . مورد شکایت :

*

7 . نام تجاری کالا :

*

8 . نام کارخانه سازنده :

*

9 . تعداد کالا :

*

10 . روش دریافت دارو :

*

11 . مستندات :

*

12 . آپلود فایل مستند :

 

13 . شرح شکایت :

*

14 . نام و نام خانوادگی شاکی :

*

15 . تلفن تماس :

*

16 . ایمیل :

*
17 . عبارت زیر را وارد نمایید : متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*